Point Osimo

Dati Personali
Nome:
Cognome:  
Data di nascita:  
Luogo di nascita:  
Sesso :  
Codice fiscale:  
P.IVA:  
Professione:  
Stato Civile:  
Indirizzo:  
Città:  
CAP:  
Telefono:  
Email:  
Il contraente è :   una persona fisica una società
Decorrenza polizza:  
Sinistri con colpa negli ultimi 5 anni  
     
Classe Universale di assegnazione  
Il contraente è il propietario del veicolo ?:   Sì No

Nucleo familiare
Figli minori di 18 anni ? Sì No
N° autovetture nel nucleo familiare:  
Under 25 con patente ?   Sì No
N° patentati:  

Polizza
Responsabilità Civile : Sì No
Valore incendio e furto :   ;
Cristalli :   Sì No
Tutela legale :   Sì No
Infortuni :   Si No
Rinuncia rivalsa :   Sì No

Veicolo
Autovettura Motoveicolo Ciclomotore Autocarro
Targa: opzionale
Marca:  
Modello/Allestimento:  
Cilindrata:  
Kw:  
Alimentazione:  
Cavalli Fiscali:  
Quintali a pieno carico:  
Data immatricolazione:   -
Allarme:  
Uso:  
Km annui:  
Il veicolo è custodito in un luogo protetto? :   si no
Air Bag:   si no
ABS:   si no

Conducente
Il conducente abituale del veicolo è anche il proprietario ? si no
Ha figli conviventi?   si no
Ha la patente da più di 2 anni?   si no
Il veicolo potrebbe essere occasionalmente guidato anche da conducenti con età inferiore a 25 anni o sono in possesso di patente da meno di 2 anni?   si no

Privacy

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Si precisa che per poter effettuare un preventivo attendibile è necessaria la seguente documentazione:
  • copia libretto circolazione fronte/retro
  • copia attestato di rischio
Da inviare anche via email.
In assenza di suddetta documentazione il preventivo potrebbe risultare non veritiero.